Медицинская анкета

Общие данные

Имя*

Фамилия*

Дата рождения*

Генетический пол пациента*

ЭТНИЧЕСКАЯ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ

Номер телефона пациента

Электронная почта пациента

ДАТА ОТБОРА ОБРАЗЦА

АДРЕС

ГОРОД

ПОЧТОВЫЙ ИНДЕКС

СТРАНА

Название клиники*

ИДЕНТИФИКАТОР КЛИНИКИ

Направляющий поставщик медицинских услуг*

НОМЕР ТЕЛЕФОНА

ЭЛЕКТРОННАЯ ПОЧТА

АДРЕС

ГОРОД

ПОЧТОВЫЙ ИНДЕКС

СТРАНА

Показания к испытанию

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ИСТОРИЯ СЕМЬИ СЕМЕЙНЫЙ ВАРИАНТ ПРЕСИМПТОМАТИЧЕСКИЙ ДРУГОЙ

Клинический диагноз*

КОД МКБ-10

ВОЗРАСТ НА МОМЕНТ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА